01. Gira em torno de si por longo período de tempo (4 pontos)

12. Balança-se por longos períodos de tempo (4 pontos)

16. Corre interrompendo com giros em torno de si, balanceio de mãos (4 pontos)

22. Balança as mãos (4 pontos)

26. Não reage a estímulos dolorosos (3 pontos)

30. Anda nas pontas dos pés (2 pontos)

39. Tapa as orelhas para vários sons (4 pontos)

40. Gira, bate objetos muitas vezes (4 pontos)

44. Franze, cobre ou vira os olhos quando em presença de luz natural (3 pontos)

51. Toca, cheira ou lambe objetos do ambiente (3 pontos)

57. Olha fixamente o ambiente por longos períodos de tempo (4 pontos)

03. É raro atender estímulo não verbal social/ambiente (4 pontos)

07. Ausência do sorriso social (2 pontos)

13. Não estende o braço para ser pego (2 pontos)

15. Ausência de atenção ao seu nome quando entre 2 outras crianças (2 pontos)

17. Ausência de respostas para expressão facial/sentimento de outros (3 pontos)

24. Evita ativamente o contato visual (4 pontos)

25. Resiste ao toque / ao ser pego / ao carinho (4 pontos)

27. Difícil e rígido no colo (ou foi quando bebê) (3 pontos)

33. Ausência de imitação de brincadeiras de outras crianças (3 pontos)

38. Dificuldade de fazer amigos (4 pontos)

47. "Olha através" das pessoas (4 pontos)

50. Prefere manipular e ocupar-se com objetos inanimados (4 pontos)

52. Frequentemente não reage visualmente à presença de novas pessoas (3 pontos)

02. Aprende uma tarefa, mas esquece rapidamente (2 pontos)

05. Usa brinquedos inapropriadamente (2 pontos)

06. Pobre uso da discriminação visual (2 pontos)

09. Insiste em manter certos objetos consigo (3 pontos)

14. Fortes reações frente a mudanças no ambiente (3 pontos)

21. Reação de sobressalto a som intenso (3 pontos)

23. Intensos acessos de raiva e/ou frequentes "chiliques" (3 pontos)

28. Flácido quando no colo (2 pontos)

31. Machuca outros mordendo, batendo, etc (2 pontos)

34. Ausência de reação do piscar quando luz forte incide em seus olhos (1 ponto)

35. Machuca-se mordendo, batendo a cabeça, etc (2 pontos)

36. Não espera para ser atendido (2 pontos)

43. Frequentemente muito ansioso ou medroso (3 pontos)

49. Frequentemente inconsciente dos perigos de situações e do ambiente (2 pontos)

53. Repete sequências de comportamentos complicados (4 pontos)

54. Destrutivo com seus brinquedos e coisas da família (2 pontos)

04. Ausência de resposta para solicitações verbais (1 ponto)

08. Uso inadequado de pronomes (3 pontos)

10. Parece não escutar (3 pontos)

11. Fala monótona e sem ritmo (4 pontos)

18. Raramente usa "sim" ou "eu" (2 pontos)

20. Ausência de respostas a solicitações verbais envolvendo referenciais de espaço (1 ponto)

29. Aponta para indicar objeto desejado (2 pontos)

32. Repete a mesma frase muitas vezes (3 pontos)

37. Não aponta para mais que cinco objetos (1 ponto)

42. Usa de 0 a 5 palavras/dia para indicar necessidades (2 pontos)

46. Repete constantemente as mesmas palavras e/ou sons (3 pontos)

48. Repete perguntas e frases ditas por outras pessoas (4 pontos)

56. Usa mais que 15 e menos que 30 frases diárias para comunicar-se (3 pontos)

19. Possui habilidade numa área do desenvolvimento (4 pontos)

41. Dificuldade para o treino de toalete (1 ponto)

45. Não se veste sem ajuda (1 ponto)

55. O atraso no desenvolvimento identificado antes dos 30 meses (1 ponto)

1. Evita contato visual, desvia o olhar quando o contato visual é realizado.

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

2. Fixa o olhar para as mãos, objetos ou itens no ambiente por pelo menos 5 segundos.

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

3. Mexe os dedos rapidamente em frente aos olhos por 5 segundos ou mais.

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

4. Come alimentos específicos e se recusa a comer o que a maioria das pessoas geralmente comem.

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

5. Lambe, leva a boca ou tenta comer objetos não comestíveis.

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

6. Cheira ou fareja objetos.

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

7. Gira em círculos.

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

8. Gira objetos que não foram feitos para girar.

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

9. Balança o corpo para frente e para trás enquanto sentado ou em pé.

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

10. Faz movimentos para frente, movimenta-se rapidamente quando muda de um lugar para outro.

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

11. Empina-se (anda na ponta dos pés).

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

12. Abana as mãos ou os dedos na frente do rosto ou do lado.

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

13. Emite sons altos ou agudos ou outras vocalizações para se estimular.

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

14. Dá tapas, se bate, se morde ou tenta se machucar de outras maneiras.

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

15. Repete (ecolalia) palavras verbalmente ou com sinais.

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

16. Repete palavras fora do contexto.

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

17. Repete palavras ou frases várias vezes.

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

18. Fala ou gesticula em tom monótono, afetivo ou padrão disrítmico.

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

19. Responde comandos simples inapropriadamente.

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

20. Desvia o olhar ou evita olhar para a pessoa que o chamou.

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

21. Não pede coisas que quer.

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

22. Não inicia conversas com seus pares ou adultos.

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

23. Usa "sim" e "não" inapropriadamente.

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

24. Usa pronomes incorretamente (se refere a si mesmo com "ele", "você", "ela").

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

25. Usa a palavra "eu" inapropriadamente.

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

26. Repete sons ininteligíveis (balbucios) várias vezes.

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

27. Usa gestos ao invés de falar ou utilizar sinais para conseguir os objetos.

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

28. Responde inapropriadamente questões sobre uma declaração ou sobre uma estória breve.

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

29. Evita contato visual, desvia o olhar quando alguém olha para ele/ela.

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

30. Olha fixo ou parece infeliz ou não excitado quando elogiado ou entretido.

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

31. Resiste a contato físico (abraços, ou tapinhas ou atitudes carinhosas).

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

32. Não imita outra pessoa quando é solicitado ou desejado.

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

33. Afasta-se, permanece indiferente ou age com hostilidade em situações de grupo.

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

34. Comporta-se injustificadamente de maneira medrosa, tímida e assustada.

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

35. Não é afetivo; não responde afetivamente (abraços e beijos).

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

36. É indiferente a presença alheia (olha através das pessoas).

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

37. Ri e chora inapropriadamente.

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

38. Usa brinquedos ou objetos inapropriadamente.

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

39. Faz certas coisas repetidamente, ritualisticamente.

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

40. Fica triste quando sai da rotina.

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

41. Responde negativamente ou com cólera quando recebe comandos, solicitações ou direções.

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

42. Alinha precisamente objetos, organiza-os e fica chateado quando a ordem é desfeita.

(0) Nunca (1) Raramente (2) Às vezes (3) Frequentemente

1. Se você apontar para qualquer coisa do outro lado da sala, a criança olha para o que está a apontar?

Sim Não

2. Já alguma vez se interrogou se a sua criança poderia ser surda?

Sim Não

3. A sua criança brinca ao faz-de-conta? (Por exemplo, fingindo que está a beber de um copo vazio, a falar ao telefone ou a fingir que dá a papa a uma boneca ou a um peluche?)

Sim Não

4. A sua criança gosta de trepar para as coisas? (Por exemplo: mobília, escorregas no recreio ou escadas?)

Sim Não

5. A sua criança faz movimentos invulgares com os dedos perto dos olhos? (Por exemplo, abana os dedos perto dos olhos)

Sim Não

6. A sua criança aponta com um dedo para pedir algo ou para conseguir ajuda? (Por exemplo, apontar para um alimento ou brinquedo que está fora do seu alcance)

Sim Não

7. A sua criança aponta com um dedo para mostrar-lhe algo interessante? (Por exemplo, apontar para um avião no céu ou um camião grande na estrada)

Sim Não

8. A sua criança está interessada noutras crianças? (Por exemplo, a sua criança observa outras crianças, sorri para elas ou aproxima-se delas?)

Sim Não

9. A sua criança mostra-lhe coisas trazendo-as até si ou levantando-as para que as veja – não para obter ajuda, mas apenas para as partilhar? (Por exemplo, mostrar uma flor, um peluche ou um camião de brincar)

Sim Não

10. A sua criança responde quando a chama pelo nome? (Por exemplo, olha, fala ou balbucia, ou pára o que está a fazer quando a chama pelo seu nome)

Sim Não

11. Quando sorri para a sua criança, ela sorri de volta para si?

Sim Não

12. A sua criança fica incomodada com os ruídos do quotidiano? (Por exemplo, a sua criança grita ou chora para ruídos como aspirador ou música alta?)

Sim Não

13. A sua criança já anda?

Sim Não

14. A sua criança olha-o nos olhos quando você fala com ela, brinca com ela ou veste-a?

Sim Não

15. A sua criança tenta imitar aquilo que você faz? (Por exemplo, acena adeus, bate palmas ou faz sons engraçados quando você os faz?)

Sim Não

16. Se você virar a sua cabeça para olhar para alguma coisa, a sua criança olha em volta para ver o que é que você está a olhar?

Sim Não

17. A sua criança tenta que você olhe para ela? (Por exemplo, a sua criança olha para si para um elogio ou diz-lhe "olha" ou "olha para mim"?)

Sim Não

18. A sua criança compreende quando você lhe diz para fazer alguma coisa? (Por exemplo, se você não apontar, ela consegue compreender "põe o livro na cadeira" ou "traz-me o cobertor"?)

Sim Não

19. Quando acontece alguma coisa nova, a sua criança olha para a sua cara para ver a sua reação? (Por exemplo, se ela ouve um ruído estranho ou engraçado, ou vê um brinquedo novo, ela olha para a sua cara?)

Sim Não

20. A sua criança gosta de atividades com movimento? (Por exemplo, ser embalada ou balançada no seu joelho?)

Sim Não